معاینات بالینی نوزادان و بررسی علائم حیاتی

ابتدا نگاهی به او انداخته و اورا از نظر علائم ریوی مثل سیانوز (كبودی) ، حركت پره های بینی ، فرورفتگی نواحی بین دنده ای و ناله، آغشته بودن بند ناف و ناخنها و پوست به مكونیوم (مدفوع جنینی) بررسی می كنیم .

معاینات نوزادان و کودکان

ابتدا نگاهی به او انداخته و اورا از نظر علائم ریوی مثل سیانوز (كبودی) ، حركت پره های بینی ، فرورفتگی نواحی بین دنده ای و ناله، آغشته بودن بند ناف و ناخنها و پوست به مكونیوم (مدفوع جنینی) بررسی می كنیم . ازروی حركات خودبخودی نوزاد و تون (قوام یا سفتی) عضلات درحال استراحت ، گریه و آپنه (قطع تنفس) نیز می توان به وضعیت عصبی پی برد .


بررسی علائم حیاتی

ضربان قلب (120 تا 160) و تعداد تنفس (30 تا 60) و درجه حرارت و فشار خون BP (در نوزادان بیمار) اندازه گیری می شود . به علاوه قد ، وزن ، دورسر نیز اندازه گرفته می شود و روی منحنی برده می شود .


تخمین سن جنین با توجه به علائم فیزیكی و خصوصیات عصبی

با ماچور (رسیدن سر موقع) جنین علائمی چون سفت شدن لاله گوش و داشتن حالت ارتجاعی ، افزایش اندازه پستانها و قابل ملاحظه و برجسته بودن آرئول (هاله دور پستان) ، كاهش موهای كركی در پشت ، وجود چینهای مشخص و عمقی در یك سوم قدامی كف پا و كاهش كدورت پوست ظاهر می شود . از نظر عصبی فلكسیون (میزان خم شدن و انعطاف پذیری) اندامها افزایش می یابد و شلی نسبی مفاصل از بین می رود . با این روش تخمین سنی ، حدود 2 تا 7 هفته امكان اشتباه وجود دارد ، وقتی سن تعیین شد براساس وزن متناسب با سن ، SGA (زیر صدك 10) یا LGA (بالای صدك 90) بودن نوزاد را مشخص می كنیم .


معاینات پوستی

باید از لحاظ رنگ پریدگی ، سیانوز ، پتشی (خونریزی های نقطه ای مانند زیر پوستی) ، مكونیوم وضایعات پوستی بررسی شود . درروی پوست نوزاد نارس ممكن است ماده پنیری شكل به نام ورنیكس موجود باشد ، همچنین موهای كركی درنوزادان نارس زیاد است . پوست نوزاد دیرزاد متفلس (فلس فلس) و خشك می شود . در نوزادان نارس ناپایداری وازوموتور (سیستم تنگ و گشاد كننده عروق) همراه با لكه های گذرا در سطح پوست ، تلانژكتازی (نوعی قرمز شدگی شبكه ای عروقی در پوست) و آكروسیانوز (مقداری كبودی در دست و پا) طبیعی است. تغییر رنگ Harlequin یكی از ناپایداری های عروقی وازوموتور است كه در آن نیمی از بدن رنگ پریده و نیمی صورتی می شود . وجود دسته های مو در ناحیه لومبوساكرال (كمری خاجی) می تواند به دلیل مننگوسل (نوعی تومور نخاعی) باشد .

لكه مغولی لكه ای به رنگ آبی تیره تا سیاه در بخش تحتانی كمر یا سرین است كه در نوزادان شرقی شایع است . خال ساده یك ماكول (ضایعه با قطر كم هم سطح با پوست) صورتی ناشی از همانژیوم (نوعی تومور خوش خیم عروقی) است كه شایع ولی موقتی بوده و در پشت گردن ، پلك ها و پیشانی دیده می شود . اگر خال شرابی رنگ كه در صورت نوزادان شایع است مشاهده شود باید به سندروم استورج وبر فكر كرد (مجموعه اختلالات عروقی ، تشنج و كلسیفكاسیون یا رسوب آهكی در جمجمه). اریتم توكسیكوم به صورت بثورات اریتماتوی پاپولر (ضایعه برجسته تر از سطح پوست) - وزیكولر (ضایعه پوستی برجسته و آبدار مثل آبله مرغان) است كه در نوزدان شایع است و ضایعه ای خوش خیم است . نوزادان پره ترم (نارس) ممكن است دچار ادم (ورم) شوند كه نیاز به بررسی عفونی و عصبی و لنفاوی دارند .


بررسی جمجمه نوزاد

در اثر زایمان ممكن است استخوانها روی هم لغزیده باشد كه این حالت باید پس از 2 تا 3 روز برطرف شود . اگر درزهای بین استخوان ها قابل لمس نباشد ممكن است چسبندگی زودرس استخوان ها رخ داده باشد ، فونتانلها (ملاج ها) قدامی و خلفی باید نرم و بدون برجستگی باشند كه قدامی بزرگتر از خلفی است و دیرتر بسته می شود ، فونتانلهای بزرگ در ریكتز (راشیتیسم)، هیپوتیروئیدی یا كم كاری تیروئید و هیدروسفالی یا بزرگی جمجمه می شوند .

بررسی صورت نوزاد

از نظر شكاف لب و كام ، زیادی فاصله چشم ها ، پایین قرار گرفتن گوشها و سینوسهاو ضایعات جلوی گوش باید بررسی شوند . عدم تقارن صورت می تواند به علت فلج عصب هفت یا تورتیكولی (كج گردنی) باشد . فقدان بخشی از عنبیه ، بزرگی غیر طبیعی قرنیه و كوچكی بیش از حد چشم احتمالا به خاطر عفونتهای داخل رحمی است ، قطر قرنیه بیش از 1 سانت گلوكوم (زیادی فشار چشم یا آب سیاه) مادرزادی و بیماریهای ذخیره ای را مطرح می كند، خونریزی در ملتحمه و شبكیه شایع است و معمولا اهمیتی ندارد.

در هفته 28 مردمك به نورپاسخ داده و رفلكس قرمز شبكیه به آسانی قابل رویت است لذا اگر رفلكس سفید وجود داشته باشد غیر طبیعی است (عللی مثل تومور چشم و كاتاراكت یا آب مروارید و ....). دهان باید از لحاظ دندانهای نوزادی ، شكاف دركام و زبان كوچك و كوچكی چانه بررسی شود . كیست های متعدد و گذرای اپیدرمی موسوم به مرواریدهای ابشتاین كه سفید براق بوده و روی كام سخت قرار دارند پدیده های طبیعی هستند ، پرده های صماخ در نوزاد كدر و بی حركت است.


حالت گردن نوزاد

وجود شكاف و توده در خط وسط بدن می تواند به علت كیست یا گواتر باشد ، ادم و پرده دار بودن گردن به علت سندروم ترنر است و هر دو ترقوه هم از لحاظ شكستگی باید لمس شوند .


قفسه سینه

پستانهای هر دو نوع ممكن است بزرگ شده و شیر تولید كنند كه نباید كاری جهت خروج شیر انجام شود . عدم تقارن قفسه سینه به علت فقدان عضله پكتورال (سینه ای) در یك طرف باید بررسی شود ، صداهای ریوی باید دردوطرف سمع شوند. در 1 تا 2 ساعت پس از تولد دیگر نباید رال (صدای تنفسی غیر طبیعی) شنیده شود . سمع صداهای روده ای در قفسه سینه و تو رفته بودن شكم نشانه فتق دیافراگم است ، قلب شیرخواران به خط وسط نزدیك است و سوفلها ( صداهای مورمور مانند قلبی ) درروزهای اول عمر شایع بوده و اكثرا گذرا هستند (به علت مجراهای شریانی یا سوراخ های بین دیواره ای كه بعد بسته می شوند).


معاینه ناحیه شکم نوزاد

كبد معمولا تا 2 سانت زیر لبه دنده ها لمس می شود ، احتمال لمس طحال كمتر است . كلیه ها را باید از طریق لمس عمقی لمس كرد ، 95 منبع:جدیدترین نوزادان درروز اول تولد ادرار می كنند .توده های شكمی در صورت لمس ، باید بلافاصله سونوگرافی شوند . 99 منبع:جدیدترین نوزدان ترم یا بموقع به دنیا آمده مكونیوم یا اولین مدفوع را طی 48 ساعت اول دفع می كنند . در اتساع شكم باید به تنگی ها یا انسدادروده و یا مقعد سوراخ نشده شك كرد . مقعد همیشه قابل مشاهده نیست و بنابراین همیشه باید اولین درجه حرارت نوزاد از ركتال (مقعد) گرفته شود . فتق نافی درنوزادان سیاه پوست شایع است و خونریزی از طناب نافی مطرح كننده اختلالات انعقادی است ، خروج طولانی مدت ترشحات از ناف به علت تشكیل گرانولوم (نوعی توده كیستی ترشحی) درمحل بریدن ناف است (یا حتی به علت كیست). اریتم (قرمزی) اطراف ناف امفالیت نام دارد و می تواند سبب فلبیت (التهاب سیاهرگ) ورید پورت و بالارفتن فشار آن بشود.


دستگاه تناسلی

در نوزادان رسیده پسر باید بیضه ها وارد اسكروتوم شده باشند و اسكروتوم باید پیگمانته (مایل به تیره) و دارای چین باشد ولی بعضی اوقات بیضه ها در كانال شكمی یا رانی قرار دارد و تا یك سالگی اگر پایین نیامد با جراحی مشكل رفع می شود . تورم اسكروتوم (كیسه بیضه) می تواند به علت چرخش بیضه ها در رحم ، هیدروسل گذرا (جمع شدن مایع در كیسه بیضه) و به ندرت پریتونیت (عفونت حفره شكم) باشد . در نوزاد دختر بموقع رسیده لبهای كوچك مهبل باید توسط لبهای بزرگ پوشیده شوند و دهانه پیشابراه باید در سر آلت قرار داشته باشد. هیپوسپادیاس یا قرار گرفتن سوراخ خروجی ادرار در زیر جایگاه طبیعی اش اگر بافقدان بیضه ها در اسكروتوم همراه باشد مطرح كننده اختلال در تكامل جنسی است ، ختنه نوزاد هیپوسپادیاس باید تا ترمیم این نقص به تاخیر بیافتد چون ممكن است از پوست جلوی آلت برای ترمیم این مشكل استفاده شود. از واژن نوزاد دختر سالم ممكن است ترشحاتی سفید یا حاوی رگه های خون خارج شود كه علت آن قطع هورمونهای مادری است و مشكل پاتولوژیك نیست . اگر پرده بكارت سوراخ نباشد ممكن است توده ای در پایین شكم تشكیل شود (رحم بزرگ شده در اثر مایع)، بزرگی كلیتوریس و چین های واژن می تواند به علت سندروم آدرنوژنیتال (نوعی بیماری كه در آن هورمونهای جنسی فوق كلیوی افزایش می یابند) یا قرار گیری جنین در معرض هورمونهای مردساز در بدن مادر باشد.


بررسی سلانت ستون فقرات نوزاد

باید از نظر اسكولیوز (انحراف) و مننگومیلوسل (تومور نخاعی) بررسی شود . هیپ ها یا مفاصل ران باید از نظر دررفتگی مادرزادی بررسی شوند كه از جمله نشانه های تشخیصی آن عدم تقارن چین های ناحیه گلوتئال در پشت باسن و تغییر در طول دواندام تحتانی است .


معاینه عصبی

تون عضلانی و هوشیاری نوزاد باید بررسی شوند و رفلكس های دوران نوزادی باید امتحان شوند . معاینه حسی با تحریك دردناك انجام می شود كه نوزاد در پاسخ به آن اندام را عقب می كشد یا اخم می كند یا گریه می كند . قدرت مكیدن و حركات صورت و شنیدن و فعالیت زبان هم باید مورد بررسی قرار گیرند .


بررسی رفلكس و عکس العمل های نوزاد

متخصص اطفال همچنین برخی پاسخهای رفلكسی (غیر ارادی) نوزاد را معاینه می كند . سلامت این عكس العمل ها نشان می دهد كه نوزاد در وضعیت خوبی است و سیستم عصبی مركزی وی سالم است .رفلكسها ، پاسخهایی بازتابی و غیر ارادی هستند كه طی هفته های اول به بقای كودك در محیط خارج از رحم كمك می كنند و زمانی كه مهارت های فیزیكی و عقلی كودك تكامل یابند و كودك قادر به انجام اعمال ارادی و هوشیارانه باشد، ناپدید می شوند. اگر نوزاد نارس باشد پاسخ های رفلكسی وی با پاسخ های یك نوزاد سر موعد ، متفاوت خواهد بود و این نكته باید در نظر گرفته شود .


چنگ زدن

پزشك این رفلكس را به وسیله قرار دادن انگشت خود در كف دست كودك چك می كند ، با این كار نوزاد انگشتان خود را به دورانگشت معاینه كننده حلقه كرده و آن را می گیرد . در برخی كودكان این رفلكس بسیار قوی است . همچنین ممكن است این رفلكس در كف پا نیز وجود داشته باشد و با قرار دادن شیئی یا انگشت در كف پای كودك ، انگشتان كودك به دور آن حلقه شود . رفلكس چنگ زدن معمولاً در پنج ماهگی از بین می رود اما رفلكس كف پایی ممكن است تا یك سالگی باقی بماند .


مكیدن، جستجو برای غذا و بلعیدن

اساسی ترین رفلكس نوزاد ، رفلكس مكیدن است كه كودك را قادر به تغذیه می كند. كودك انگشتان خود یا شما را با ولع می مكد و در صورت تماس انگشت یا نوك سینه با گونه اش، خود به خود سرش را به سمت تحریك شده برمی گرداند و دهانش را باز می كند. این رفلكس، جستجو برای غذا نام دارد. عمل قورت دادن و بلعیدن كه به پاكسازی مجاری هوایی كودك كمك می كند نیز به طور رفلكسی انجام می شود.


رفلكس مورو

مورو یك رفلكس دفاعی است. پزشك ، با یك دست ، پشت و با دست دیگر سركودك را نگاهداشته ، سپس ناگهان سر را كمی رها می كند تا سر پایین بیفتد، در این هنگام نوزاد بازوها و پاها را باز كرده و انگشتان دستش را می گشاید چنان كه گویی می خواهد به جایی چنگ بزند، سپس به آرامی بازوها و انگشتان را جمع كرده و پاها را به داخل شكم بالا می آورد . هر دو سمت بدن باید از نظر این رفلكس هماهنگ و مساوی باشند. رفلكس مورو در حدود دو ماهگی از بین می رود.


رفلكس راه رفتن

اگر زیر بازوهای كودك را نگه داشته و او را به وضعیت ایستاده در آورید ، كودك شروع به قدم برداشتن می كند . این رفلكس در حدود یك ماهگی ازبین می رود وهیچ ارتباطی با كسب مهارت راه رفتن در آینده ندارد. مهارت ایستادن و راه رفتن هنگامی ایجاد می شود كه عضلات ، مفاصل و حس تعادل وی كامل شده باشد كه این اتفاق در حدود دوازده ماهگی می افتد.


رفلكس خزیدن

وقتی كودك را روی شكم قرار می دهید، خود به خود وضعیتی شبیه خزیدن به خود می گیرد ، به این ترتیب كه باسن را بالا داده و زانوها را زیر بدن خم می كند و وقتی به كف پای او ضربه ملا یمی بزنید به طور مبهم شروع به خزیدن می كند . این رفتار هنگامی كه كودك قادر شود به طور مستقیم بخوابد و دیگر پاها را خم نكند (حوالی دو ماهگی) از بین می رود.


كودكان نارس

هرچه كودك شما زودتر به دنیا آمده باشد، كوچكتر خواهد بود. اگر نوزاد خیلی نارس باشد ، پوست او شفاف به نظر می رسد زیرا پوست بسیار نازك است واین بدان معنی است كه كودك در فضای اطاق احساس سرما خواهد كرد. به همین دلیل این نوزادان بلافاصله پس از تولد داخل یك انكوباتور قرار می گیرند . انكوباتور دستگاهی است كه دمای داخل آن با نیاز كودك برای گرم شدن تطبیق داده می شود. گریه كودك ممكن است بسیار آهسته به گوش برسد و در تنفس كردن مشكل داشته باشد . دلیل این امر آن است كه سیستم تنفسی وی هنوز كامل نشده است . اگر نوزاد زودتر از دوماه به دنیا آمده باشد ، به سبب این مشكل تنفسی ممكن است سایر ارگانهای بدنش نیز به دلیل عدم دریافت اكسیژن كافی تحت تأثیر قرا ر گیرند. به همین دلیل لازم است به این كودكان اكسیژن اضافی داده شود. تكامل یك نوزاد نارس ممكن است دیرتر از دیگر نوزادان شروع شود.

اما باید توجه داشت كه این كودكان را نباید با كودكان سرموعد مقایسه كرد . برای بررسی تكامل این نوزادان باید اول سن صحیح آنها را به دست آورد. بدین ترتیب كه نخست محاسبه می كنیم كه اگر نوزاد سرموعد به دنیا آمده بود، حالا چه سنی داشت . برای مثال اگر نوزاد دو ماه زودتر به دنیا آمده باشد، در سه ماهگی احتمال این كه به معیارهای تكاملی یك شیر خوار سه ماهه رسیده باشد بسیار كم است ، بلكه او در پنج ماهگی (سن تقویمی + 2) به این معیارها خواهد رسید . سرانجام در حدود نه ماه تا یك سالگی ، كودك نارس به معیارهای تكاملی یك كودك سرموعد خواهد رسید.


دوقلوها وچند قلوها

امروزه به دلیل كاربرد بیشتر روش های درمان ناباروری ، بارداری های دو و چند قلویی در حال افزایش است . این نوزادان گاه زودتر از موعد به دنیا می آیند و كوچكتر بوده و وزن كمتری دارند، بنابراین در هفته های نخست پس از تولد ، اغلب نیاز به مراقبت های ویژه دارند.

گاهی دو قلوها همان الگوی تكاملی كودكان تك قلو را دنبال نمی كنند. درمورد برخی دوقلوها به نظر می رسد كه دو كودك جنبه های مختلف تكاملی را بین خود تقسیم كرده اند؛ مثلاً در حالی كه یك كودك از نظر مهارت های حركتی مثل استفاده از دست ها تكامل بهتری دارد ، قل دیگر در اعمال ارتباطی و روابط اجتماعی كامل تر است .

عمل و عكس العملهایی كه بین شما و كودك ایجاد می شود، سبب تكامل كودك می گردد. اما چون این اعمال بسیار وقت گیرند و بیشتر اوقات شما را اشغال می كنند، نمی توانید مطمئن باشید كه آیا برای هر دو قل وقت یكسانی جهت بازی و تماس فیزیكی اختصاص داده اید یا خیر.

به هرحال شما می توانید مثل تمام كودكان ، دوقلوها را برای بازی و گردش به طور مرتب بیرون ببرید ، تماس با مردم و مناظر جدید به خودی خود در تحریك تكامل كودكان بسیار مؤثرند.

در طی روز، زمان مشخصی را كه اطمینان دارید در طی آن می توانید تمام توجه خود را به یك اندازه به دو كودك بدهید ، صرف بازی و آموزش آنها كنید . حتی الامكان زمانی را انتخاب كنید كه فرد دیگری نیز بتواند حضور داشته باشد ، در این صورت می توانید به هر كدام از دوقلوها به طور جداگانه برسید.